Кишечный шов, основная проблема хирургии желудочно-кишечного тракта.

Вся история хирургии желудочно-кишечного тракта связана с поиском наиболее совершенного способа закрытия просвета полых органов. Эта проблема волнует людей уже несколько тысячелетий. Так еще за 1400 лет до нашей эры древние индусы использовали для зашивания ран кишки метод “муравьиного шва”, где шовным материалом служили челюсти муравьев, а в Китае хирург Хиа-Тао, живший в династию Хан успешно производил резекции кишечника с последующим наложением анастомоза. Тем не менее эта проблема до настоящего времени полностью не разрешена и остается актуальной, поскольку нет единого подхода к методике кишечного шва, появляются новые оригинальные, совершенствуются старые способы по его формированию. Проведенный в 60-х годах анкетный вопрос Н. А. Телковым 60 хирургических клиник Советского Союза показал, что у хирургов нет единого мнения в отношении наиболее рациональной методики наложения шва при создании соустий желудочно-кишечного тракта. С появлением сшивающих аппаратов и других устройств, позволяющих создать анастомозы пищеварительного тракта, эта дискуссия получила новый размах в настоящее время.

Все многообразие кишечных швов основывается на экспериментальных работах М.Биша, установившего, что соприкосновение двух серозных поверхностей приводит к их быстрому склеиванию. Основываясь на этой работе Жобер и А.Лaмбер создают методики кишечного шва, обеспечивающие соприкосновение серозных покровов (серозно-мышечный шов с узелками наружу). Н.И.Пирогов высоко оценил ламберовский принцип наложения шва. В своих работах он пишет: “ Читая о разных кунсштюках, выдуманных для наложения кишечного шва, невольно улыбнешься и подумаешь о том, как напрасно теряли умные люди время на бесполезные изобретения. Принцип Ламбера - вот настоящий прогресс в искусстве.” В свою очередь он разрабатывает собственную методику кишечного шва, в котором в отличии от ламберовского захватывается послизистый слой полого органа. В это же время однорядный серозно-мышечный шов разрабатывают и Визлер.

Новым толчком для развития желудочно-кишечной хирургии послужило открытие и внедрение в практику наркоза, антисептики и асептики во второй половине XIX века. В это время появились и стали внедрятся в практику новые виды кишечного шва. По данным Б.А.Алекторова на протяжении XIX века было разработано свыше 300 различных модификаций кишечного шва.

В это время Визьен приходит идея о том, что для облегчения отхождения лигатур в полость кишки, узлы при завязывании должны быть обращены в ее просвет. В отечественной литературе однорядные краевые швы с узелками внутрь просвета кишки получили известность, как швы по Матешуку.

Черни предложил двухрядный серозно-мышечный шов, внутренний ряд которого накладывают краевым серознл-мышечным швом, а наружний узловыми ламберовскими швами. Альберт и Шмиден применяли для внутреннего ряда непрерывный обвивной шов. В настоящее время двухрядный шов Альберта- Ламбера широко распространен среди хирургов.

В 1892 году Коннель предложил для ушивания раны кишки сквозной П-образный шов, накладываемый парралельно линии соустья.

Прибрам в 1920 внедрил в практику сквозной П-образный шов, накладываемый непрерывной нитью по типу шва Ламбера. В нашей стране сквозной П-образный шов пропагандировал В.М.Святуха (1925).

Вельфер ввел в практику трехрядный шов, сшивая отдельно слизистую оболочку. Отдельный шов слизистой оболочки использовали Гаккер, Ру, И.К.Спижарский.

В последнее время в практике хирургов всех стран доминирует двухрядный кишечный шов. Однако мнение о том, что двухрядный кишечный шов имеет приемущества перед другими разделяют не все авторы. Множество экспериментальных работ было посвящено защите однорядного шва. Сторонники однорядного шва отмечают, что при наложении кишечного шва в один ряд меньше травмируются сшиваемые ткани, в них остается меньше инородного (шовного) материала, менее нарушается иннервация и кровоснабжение краев сшиваемой раны, менее выражены воспалительные изменения в зоне шва, отсутствует возможность формирования абсцессов между рядами швов, заживление протекает быстрее, образуется невысокий валик, мало суживающий просвет, сокращается время наложения шва, образуется меньше внутрибрюшинных спаек.

В своих работах сторонники однорядного шва приводят достаточно большой статистический материал, в котором наглядно показывают его приемущества. L. Gambee и соавторы (1956) использовал однорядный шов с проведением нити через все слои и узелками, расположенными на серозной оболочке.

Немецкий хирург P. Merkle (1984) предложил два способа однорядного узлового шва для создания межкишечного анастомоза. В обеих модификациях узлы обращены в просвет кишки. Вкол иглы производят со стороны слизистой и проводят через все слои и на стенке другого сегмента маневр повторяют в обратном направлении. Второй способ разработан для операций на толстой кишке. Отличие его в том, что слизистая оболочка прошивается два раза.

Швейцарские хирурги F.Harder и Ch. Kull (1987) для наложения межкишечных анастомозов предлагают использовать непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов, который по их мнению является более герметичным

Американский хирург G.Kratzer (1981) переднюю губу анастомоза формировал швами типа Ламберта, но с подхватом в шов подслизистой оболочки.

Исследования N.Orr (1969) сравнивая однорядный шов с двухрядным, выявил одинаковую их механическую прочность, но вместе с этим он отметил, что однорядный шов выполняется быстрее и менее травматичен для ткани.

Экспериментальные исследования, выполненные швейцарским хирургом B. Herson (1971) с использованием собственной методики однорядного узлового сквозного шва, показали восстановление сосудистой сети внутри ткани анастомоза уже на 4 день.

А.П.Власов (1991) провел серию экспериментов на 30 половозрелых собаках, в которых сравнил два вида швов - двухрядный шов Ламбера - Альберта и однорядный шов Пирогова - Матешука. Изучив состояние гемоциркуляции и биоэнергетики в зоне соустья, он пришел к выводу, что одной из причин неблагоприятного заживления анастомоза, сформированного многорядным швом, является нарушение локальной гемодинамики. Объясняется это тем, что формирование многорядного анастомоза путем скелетирования отрезков органа и деформацией стенки кишки по окружности соустья, это приводит к нарушению трофики тканей, на которые возлагается функция регенерации.

В этом же году коллектив, возглавляемый Н.Е.Мышкиным также провел эксперементальные исследования по сравнению двух- и однорядного шва. Путем пневмапрессии было установлено, что механическая прчность однорядного шва достигает максимального значения на 4 - 5 суток быстрее, чем двухрядный. Биологическая герметичность двухрядного шва начинает снижаться только с 4 - 5 суток, а полная герметичность наступает на 12 - 13 сутки, тогда как биологическая герметичность шва Пирогова - Матешука наступает на 8 - 9 сутки.

Сторонники двухрядного шва основываются на убеждении, что он более прочен, более надежен, лучше обеспечивает гемостаз, чем однорядный шов.

Значительным достижением в разработке теории кишечного шва стали экспериментальные исследования и обобщения опытов хирургов, проведенные И.Д.Кирпатовским. Согласно его теории стенка любого пищеварительного органа состоит из двух слоев (футляров). Первый футляр представлен мышечным слоем и серозной оболочкой, второй - слизистый и подслизистый слои. Он доказал, что при сопоставлении каждого из этих слоев, можно добиться заживления кишечного шва по типу первичного натяжения.

Основываясь на работах И.Д.Кирпатовского и применив микрохирургическую технику, А.Ф.Черноусов с сотрудниками (1978) разработал прецизионный шов для формирования пищеводно-желудочного анастомоза. В дальнейшем развивая эту проблему В.И.Гусев в работе “ Варианты прецизионного шва при операциях на толстой кишке.” дает детальную оценку двум видам шва, основанном на строгом сопоставлении слоев кишки - двухрядного серо-серозного и мушечно-интрамукозного и серо-серозного и мышечно-интрамукозного с двойным прошиванием подслизистого слоя с каждой стороны создаваемого соустья. По мнению автора оба эти варианта обеспечивают прочность и герметичность соустий, повышают точность послойного сопоставления краев кишки, ускоряют заживление кишечной раны, более того, они позволяют отказаться от превентивных разгрузочных колостом.

Большое количество разработок кишечного шва связано с использованием различных материалов для его укрепления. За всю историю его развития было предложено множество всевозможных материалов и тканей для повышения герметичности соустья полых органов. Так в 1926 году Бабкокк, а позже в 1955 году П.А.Титов предложили для этих целей серозно-мышечную манжетку. Кроме этого использовались брюшина, сальник, мышечно-апоневротический трансплантат, окутанный сальником, фасция, окисленная целдюлоза, нейлоновая сетка и фибриновые вещества. Большой защитной ролью обладает соальеик. В работе « Инфицирование брюной полости через физически герметичный кишечный шов» А.А. Запорожец показал, что биологическая проницаемость анастомоза значительно повышается при окутывании его прядью большого сальника.

Важным вкладом в хирургию желудочно-кишечного тракта явилось разработка и внедрение в клиническую практику сшивающих аппаратов. Их применение позволило значительно сократить время операции и повысить надежность анастомозов. Первые сшивающие аппараты были предложены еще в началн ХХ века. Так Гюпьтль и Петц предложили сшивающие аппараты, накладывающие П-образные металлические швы. В 1909 году А.А. Ошман предложил аппарат-щипцы дла формирования межкишечного соустья, который вводится в просвет кишечника через два небольших отверстия.В 50-60 гг. Наблюдается активный рост изобретения новых и модификация старых сшивающи

Кишечный шов - это способ соединения кишечной стенки. Он применяется как при операциях на кишечнике, так и на ряде других органов пищеварительной трубки: пищеводе, желудке, жел­чном пузыре, и т.д. При наложении кишечного шва учитывается футлярный принцип строения сте­нок пищеварительного канала. Внутренний футляр состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя, наружный - из мышечной и се­розной оболочек. Между мышечной оболочной и подслизистым слоем существует рыхлая связь, в результате чего два футляра могут смещаться по отношению друг к другу.

Степень смещения футляров уменьшается по направлению от пищевода к толстой кишке. С учетом этого на пищеводе вкол иглы делается несколько ближе к краю разреза, чем его выкол, а на желудке, наоборот, вкол делается у края разреза, а выкол - несколько отступя от края. На тонкой и толстой кишках шовная нить проводится строго перпендикулярно к краю разреза.

Кишечные швы подразделяются на чистые (без прошивания слизистой оболочки) и грязные (с прошиванием слизистой оболочки), узловые и непрерывные, одно- и многорядные.

Шов Ламбера (1826) - узловой однорядный серо-серозный. Вкол и выкол иглы производится на серозной поверхности каждой из сторон, причем игла проводится между серозной и мышечной

Рис 23. Шов Ламбера.

оболочками. На практике шов выполняется с прошиванием серозного и мышечного слоев, т.е. является серозно-мышечным.

Шов Н.И. Пирогова (1865) - однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Вкол иглы производится со стороны серозной

Рис 24. Шов Пирогова

поверхности, а выкол - в разрез раны на границе подслизистого и слизистого сло­ев. На другом краю раны игла продвигается в обратном направле­нии: вкол иглы производится в послизистый слой на границе со слизистой, а выкол - со стороны серозного покрова.

Шов В.П. Матешука (1945) - однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Отличается от шва Пирогова тем, что первый вкол производят не со стороны серозной оболочки, а на границе

Рис 25. Шов Пирогова – Матешука.

слизистой оболочки и подслизистого слоя, а выкол – на серозной. На другом краю, наоборот, вкол производят со стороны серозной поверхности, а вы­кол - в разрез раны на границе подслизистого и слизистого сло­ев. Благодаря этому узел завязывается в просвете кишки, со стороны слизистой оболочки, а не со стороны серозного покрова как при шве Пирогова. Так как последние швы наложить и завязать внутрь просвета кишки невозможно, то заканчивают его наложением швов Пирогова. В связи с этим, обычно, такой кишечный шов называют швом Пирогова-Матешука.

Шов Альберта (1881) - двухрядный: внутренний ряд

Рис 26. Шов Альберта.

накладывается непрерывным обвивным швом через все слои, а наружный - узловыми серозно-серозными швами.

Шов Шмидена (1911) является сквозным непрерывным вво­ Рис 27. Шов Шмидена.

рачивающим швом, при котором вкол иглы выполняется всегда со стороны слизистой изнутри - кнаружи с выколом со стороны серозного слоя. Как однорядный шов обычно не накладывается, а дополняется для обеспечения асептичности швом Ламбера.

КИШЕЧНЫЙ ШОВ - метод восстановления повреждений кишечной стенки, а также соединения различных отделов жел.-киш. тракта после резекции кишечника или с целью наложения обходных соустий (гастро-, энтеро-, эзофагоеюно-, холецистоэнтеро-, энтероэнтеро-, илеотрансверзо- и колоколоанастомозы). О кишечном шве упоминает еще врач Праксагор (431 г. до н. э.).

Кроме различных способов и вариантов ручного шва, в хирургической практике нашел значительное распространение механический шов с помощью различных сшивающих аппаратов (см.).

Независимо от метода наложения К. ш. после операции необходим режим, обеспечивающий оптимальные условия заживления. Этот режим определяется особенностями каждой операции и заболевания, по поводу к-рого оперирован больной.

Ручной шов остается основным методом, который практически не имеет противопоказаний к применению, тогда как использование сшивающих аппаратов не всегда возможно (при рубцовых и инфильтративных изменениях стенок кишки, при разной ширине просвета сшиваемых отрезков кишечника и пр.). К этому нужно добавить, что некоторые сшивающие аппараты (П КС-25, КЦ-28, НЖКА) обеспечивают наложение лишь одного ряда металлических скобочных швов и большинство хирургов после этого с целью перитонизации накладывают второй ряд швов ручным способом.

Ручные швы различают по глубине захвата тканей стенки кишки (через все. слои, серозно-мышечный и серо-серозный), по количеству рядов (одно-, двух- и трехрядный), по материалу нитей (кетгут, шелк, синтетические монофильные и полифильные вязаные или крученые волокна и др.- см. Шовный материал), по методике наложения (отдельные узловые швы или непрерывный обвивной, с вворачиванием краев, гемостатический и др.) и по использованию обычных или атравматических игл.

Принципиальное значение имеет предложение А. Ламбера (1826) сшивать края раны кишечной стенки, захватывая серозный или серозно-мышечный ее слой (рис. 1). При этом важна рекомендация автора вводить иглу на расстоянии 5-8 мм и выводить ее на расстоянии 1 мм от края раны кишечной стенки, а другой край раны захватывать в обратном порядке. При завязывании такого шва края слизистой оболочки остаются в просвете кишки и довольно хорошо прилегают друг к другу.

Черни (V. Czerny, 1880) накладывал два ряда ламберовских швов (рис. 2), а Альберт (Е. Albert) первый ряд швов накладывал через все слои кишечной стенки и перитонизировал их серо-серозными швами (рис.З). В результате был выработан один из основных принципов современной хирургии жел.-киш. тракта - необходимость перитонизации линии анастомоза. Сопоставление серозных оболочек сшиваемых органов приводит к быстрому склеиванию по линии швов за счет выпадающего фибрина, обеспечивает герметичность анастомоза и гемостаз.

Большинство хирургов признает необходимым накладывать двухрядный шов как наиболее надежный и рациональный. Внутренний ряд швов, выполнив свои функции при заживлении раны, через 15-30 дней или несколько позднее прорезывается и отторгается в просвет кишки. Для уменьшения отрицательного влияния на заживление кишечной раны нерассасывающихся нитей из шелка или синтетических материалов хирурги давно стали применять вначале обычный кетгут, а затем хромированный, отличающийся от обычного большей прочностью и меньшей скоростью рассасывания.

Кушинг (H. W. Cushing, 1889), В. П. Матещук (1945), Гамби (L. Gambee, 1951), В. С. Савельев с сотр. (1976) с успехом использовали однорядный шов, считая, что он меньше нарушает кровоснабжение сшиваемых участков кишечной стенки (рис. 4). И. Д. Кирпатовский (1964) и др. отстаивают трехрядный шов при операциях на толстой кишке, исходя из анатомических особенностей этого органа и большой опасности инфицирования брюшной полости. Однако большинство хирургов предпочитает на толстой кишке применять двухрядный шов, но обязательно узловой.

В хирургии жел.-киш. тракта распространены также непрерывные швы , причем чаще непрерывной нитью накладывают внутренний шов (обычно кетгутом), а снаружи узловой или также непрерывный шелком или синтетической нитью. Наложение непрерывного шва несколько сокращает продолжительность операции, но сопровождается сбориванием тканей и слегка суживает просвет анастомоза. Непрерывный шов способствует большему некрозу сшитых тканей по линии соустья, поэтому при наложении наиболее опасных в отношении недостаточности соустий с толстой кишкой отдается предпочтение двум рядам узловых швов.

Непрерывный шов вполне допустим при формировании гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозов.

Существует несколько методик наложения внутреннего непрерывного (обычно кетгутового) шва. Применяются обычный обвивной (рис. 5), скорняжный и вворачивающий шов по Шмидену (рис. 6). При необходимости ушивания поперечно пересеченной кишки обычно используют непрерывный обвивной шов кетгутом с последующим погружением культи кисетным или рядом узловых швов из шелковых (или синтетических) нитей. Лучше пользоваться швами на атравматических иглах, особенно при операциях на толстой кишке, имеющей тонкую стенку со слабо выраженным мышечным слоем.

Рис. 8. Схематическое изображение инвагинирующего серо-серозного Z-образного шва, позволяющего провести перитонизацию несквозного дефекта стенки кишки.

Широкое распространение получили серо-серозные инвагинирующие кисетный (рис. 7) и Z-образный (рис. 8) швы, служащие для ушивания небольших ран кишки, не проникающих в ее просвет, а также для перитонизации культи кишки при ее резекции или червеобразного отростка при аппендэктомии.

Механический шов с использованием металлических скобок имеет ряд положительных качеств, среди которых необходимо отметить инертность шовного материала (тантал и т. п.), обусловливающую малую реакцию сшиваемых тканей, меньшую возможность образования гранулем. Сшивающие аппараты обычно обеспечивают хорошую адаптацию сшиваемых тканей, герметичность и быстроту наложения шва. Однако каждый аппарат рассчитан на работу в условиях определенной стандартизации эластичности, плотности, толщины тканей и т. п., что далеко не всегда встречается при выраженных патологических изменениях.

В. С. Маятом с сотр. накоплен большой опыт применения механических швов при резекции желудка и гастрэктомии.

Не вызывает сомнений целесообразность использования механических швов (УКЛ, УО, НЖКА) при поперечном пересечении в типичных условиях при операциях на тонкой и толстой кишке. Линия механических швов обязательно должна быть перитонизирована серо-серозным ручным швом.

Библиография Калинина Т. В. и Касулин В.С. Применение аппаратов ПКС-25 и КЦ-28 в хирургической практике, М., 1968, библиогр.; Кирпатовский И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы, М., 1964, библиогр.; Маят В.С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; P ы ж и х А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках, М., 1968; Федоров В. Д. и д р. Межкишечные анастомозы, Сов. мед., № 2, с. 32, 1975, библиогр.; L e m b e г t А. MGmoire sur l’ent^roraphie, avec la description d’un proced6 nouveau pour pra-tiquer cette operation chirurgicale, R£pert. g6n. anat. physiol, path., t. 2, p. 100, 1826.

В. Д. Федоров.

До XIX в. все повреждения пищеварительного канала приводили к смерти пост­радавшего вследствие возникновения диффузного перитонита. В 1826 г. французский Ламбер предложил кишечный шов — слизистую оболочку, вывернутую из раны киш­ки, возвращать в обратном направлении, а рану кишки зашивать серозно-мышечным швом, сопоставив серозные оболочки. Это открытие позволило спасать людям жизнь.

На современном этапе хирургия органов брюшной полости является наиболее разви­той областью хирургии.

Оперативное вмешательство на органах пищеварительного канала имеет четыре этапа:

• Подготовка к раскрытию полого органа.
• Раскрытие полого органа.
• Выполнение оперативного приема.
• Наложение шва, закрытие просвета полого органа.

На первом этапе полый орган выводят из брюшной полости и в большинстве случаев осуществляют его мобилизацию (скелетирование), т. е. перевязывают и рас­секают дупликатуры брюшины (сальник, брыжейку), относящиеся к части кишки, на которой будут проводить . Скелетирование необходимо выполнять на участке, который шире патологического сегмента. Различают краевую и клиновид­ную (при злокачественных новообразованиях) мобилизацию.

Просвет полого органа рассекают боковыми или поперечными разрезами, вы­полненными с помощью простого, электрического или лазерного скальпеля. Во время анализа заживления раны в зависимости от способа рассечения установлено преимущество разреза, выполненного простым или лазерным скальпелем.

Важным элементом большинства операций на пищеварительном канате являет­ся наложение кишечного шва.

Под термином “кишечный шов” подразумеваются все виды швов, накладывае­мые на стенку пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки, а также на полые органы, которые покрыты брюшиной, имеют мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую.

Общие требования при наложении кишечных швов:

• соблюдение правил асептики, гемостаз и минимальное травми­рование тканей;
• обеспечение надежной герметичности благодаря широкому сопоставлению серозных поверхностей и адаптации слоев стенки;
• применение рассасывающегося материала (кетгут) во время наложения на края раны сквозных или погружающих швов, направленных в просвет пищеварительного канала, и нерассасывающегося - при выполнении серозно-мышечных швов;
• наложение непрерывных швов из рассасывающегося материала и узловых - из нерассасывающегося материала из-за перистальтических движений кишки;
• выполнение узловых швов для предотвращения сужения просвета полого органа;
• наложение шва с помощью круглых игл.

В стенке ЖКТ различают четыре основных слоя: слизис­тую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболоч­ку. Тем не менее для объяснения техники наложения кишечного шва удобнее рас­сматривать стенку пищеварительного каната, в состав которой входят два футляра: внутренний (слизистая и подслизистый слой) и наружный (мышечная и серозная оболочки). Между ними непрочная связь, которая обеспечивает смещение внутреннего футляра и наружного футляра относительно друг друга. Между внутренним футляром и наружным футляром находится постоянная площадь скольжения, которая в раз­ных отделах пищеварительного каната неодинаково выражена. Кишечным швом можно захватить сразу оба футляра (сквозной шов) или один из них. Требованиям к кишечному шву наиболее соответствует методика двурядного шва, при которой первый (внутренний) ряд швов накладывается через все слои раскрытой стенки органа, а наружный - сквозь слои наружного футляра.

Внутренний шов всегда инфицирован, вследствие чего поверх него нужно нало­жить наружный, который бы не проникал в просвет пищеварительного канала, а про­ходил через слои наружного футляра (серозную и мышечную оболочки). С учетом этого все кишечные швы делят на внутренние краевые (сквозные) и на­ружные серозно-мышечные (асептические). Таким образом, любая модификация ки­шечного шва содержит два ряда: сквозной (внутренний) и асептический (наружный).

Известны такие виды кишечных швов: узловые, непрерывные, сквозные (про­ходят через оба футляра) или захватывающие лишь один футляр, однорядные и многоряд­ные, с узелками на поверхности кишки или внутри ее просвета. В результате экспе­риментальных и клинических исследований установлено, что целесообразным яв­ляется кишечный шов, который обеспечивает послойное зашивание раны с адапта­цией слоев, особенно слизистых оболочек.

Узловой однорядный серо-серозный шов Ламбера накладывается между серо­зной и мышечной оболочками, причем вкалывают и выводят иглу на серозной по­верхности с обеих сторон раны. На практике его выполняют с использованием се­розного и мышечного слоев, т. е. как серозно-мышечный. Указанный шов обеспе­чивает широкое сопоставление серозных поверхностей.

Для наложения однорядного краевого серозно-мышечно-подслизистого шва Н.И. Пирогова иглу вкалывают со стороны серозной поверхности, а выводят в край раны между подслизистым и слизистым слоями. На другой стороне раны иглу про­двигают в обратном направлении: вкалывают в подслизистый слой, а выводят со стороны серозной оболочки. Благодаря вовлечению в шов серозно-мышечно-подслизистого слоя достигается широкое серозно-серозное сопоставление и адаптация краев слизистой оболочки.

С помощью шва Матешука - однорядного краевого серозно-мышечного шва с узлами внутри просвета кишки - можно захватить только наружный футляр стен­ки кишки.

Накладывая сквозной непрерывный шов Шмидена, позволяющий ввертывать стенки полого органа, иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки, изнутри про­света, а выводят со стороны серозного покрова кишки.

Двурядный серозно-мышечный шов Черни предполагает наложение внутренне­го ряда в виде краевого серозно-мышечного, а наружного - в виде узловых швов Ламбера.

Шов Альберта является двурядным: внутренний ряд накладывают, как непре­рывный обвивной через все слои, наружный - швом Ламбера.

Шов Альберта и шов Ламбера применяются в разных комбинациях: с наложением узловых и непрерывных швов, рассасывающимся материалом и нерассасывающимся шовным материалом. Цель разработки и использования раз­ных модификаций непрерывного шва - создание гемостатического, герметичного кишечного шва, а также сокращение количества времени, необходимого для его выполнения.

На сегодня наиболее распространенными видами кишечных швов на полых органах являют­ся:

• узловой серозно-серозный шов Ламбера (прокалывание серозной оболочки кишки или желудка с вовлечением мышечной оболочки;
• узловые швы через все слои;
• непрерывный обвивной шов через все слои, накладываемый на заднюю губу анастомоза;
• непрерывный обвивной через все слои, накладываемый на переднюю губу анастомоза, с натя­гиванием нити со стороны слизистой оболочки по Микуличу;
• непрерывный об­вивной через все слои на переднюю губу анастомоза - простой шов;
• узловые швы с завязыванием узлов со стороны просвета анастомоза;
• не­прерывный скорняжный шов, вворачивающий стенку органа;
• непрерывный мат­рацный шов, вворачивающий стенку органа, по Прибраму;
• непрерывный шов, вворачивающий стенку органа, по Шмидену: нить проводят, как при скорняжном шве, а иглу - через петлю;
• непрерывный обвивной шов с захлестом, накладыва­емый на переднюю губу анастомоза;
• непрерывный матрацный шов, вворачиваю­щий стенку органа, по Коннелю: в отличие от шва по Прибраму, нить натягивают со стороны слизистой оболочки;
• непрерывный шов через все слои, накладываемый на заднюю губу анастомоза с захлестом;
• непрерывный обвивной шов с нахлес­том, ввертывающий стенку органа, накладываемый на переднюю губу анастомоза со стороны его просвета с прокалыванием обеих стенок по A.A. Шалимову;
• непре­рывный обвивной с захлестом, вворачивающий стенку органа по стороне про­света анастомоза с отдельным прокалыванием каждой стенки (в конце анастомоза) по A.A. Шалимову;
• непрерывный обвивной с натягиванием нити изнутри анастомоза (со стороны слизистой оболочки) по Микуличу;
• узловые серозно-се­розные швы, накладываемые на переднюю губу анастомоза;
• матрацные серозно- серозные швы по Гедду;
• простые матрацные серозно-серозные швы;
• матрац­ные серозно-серозные по Холстеду.

Механический шов широко применяется при операциях на пищеварительном канале, а именно: и кишки, наложение гастроэнтероанастомозов.

Шов накладывается с помощью сшивающего аппарата и танталовых скрепок. Чаше всего применяются следующие аппараты: УКЖ (аппарат для ушивания культи желудка), НКЖА (аппарат для наложения кишечно-желудочных анастомозов), КЦ (аппарат для выполнения циркулярного шва на толстой кишке), УКЛ-60, УКЛ-40 (для ушивания корня легкого и полых органов) и УО (аппарат для ушива­ния органов).

Преимущества механического шва такие: скорость наложения, простота стерилизации, отсутствие гигроскопичности, асептичность методики, незначительный воспалительный процесс в тканях. К недостаткам указанного шва относят наличие в тканях металлических скрепок, обра­зование вокруг них фиброзной ткани, обусловливающей так называемую ригид­ность периметра соустья и ряд эвакуаторных и рефлюксных нарушений.

Ошибки и осложнения при наложении кишечных швов:

• очень маленькие (менее 2 мм) расстояния между швами (нарушается кровоснабжение тканей, увеличивается срок заживления, снижается сопротивляемость тканей к натяжению, создаются благоприятные условия для образования спаек);
• очень большие (более 3,5 мм) расстояния между швами (нарушается способность швов образовывать рубец);
• неадекватная глубина вкалывания иглы по одну или другую сторону раны кишки, не обеспечивающая адаптации одноименных слоев кишечной стенки;
• прокалы­вание тканей иглой на расстоянии, составляющем более или менее 4-5 мм от края раны (малое вовлечение края раны сопровождается риском прорезывания швов, большое - предопределяет удлинение процесса рубцевания);
• недостаточный ге­мостаз сопоставляемых поверхностей. При этом каждый кровоточащий сосуд дол­жен быть перевязан отдельно, в противном случае: а) возможно повторное кровоте­чение из неперевязанного и расположенного между двумя швами сосуда; б) возни­кает риск развития внутристеночной гематомы, что приводит к несостоятельности швов или образованию абсцесса:
• наложение швов перпендикулярно сосудам кишки (нарушается кровоснабжение тканей);
• использование очень толстой нити для шва, вследствие чего образуются массивные и глубокие узелки (маленькому узелку тонкой нити легко прорезаться в просвет пищеварительного канала, поэтому и отторжение такого шва произойдет менее травматично для тканей);
• сопоставление тканей разного строения (или недостаточная адаптация одноименных слоев стенки кишки), что является причиной неполноценного рубцевания и препятствует заживлению, например при попадании слизистой оболочки между краями зашитой раны;
• применение не круглых, а трехгранных (режущих) игл;
• нарушение кро­воснабжения краев раны в результате сдавления сосудов ни­тью по периметру;
• недостаточная перитонизация участка шва;
• нало­жение подслизистого шва без захвата слизистой оболочки. При этом неадаптиро­ванные швом края слизистой оболочки могут подвергаться эрозии под действием кишечного и особенно желудочного содержимого;
• сопоставление тканей, не проверенных на достаточность кровоснабжения. В случае наименьшего сомнения относительно кровоснабжения в любой точке кишечного шва следует удалить соот­ветствующую ткань;
• сопоставление поверхностей кишки, сращенных с близлежащими тканями.

Любой кишечный шов, выполненный на натянутых тканях, вызывает обра­зование участка ишемии стенки кишки и расхождение швов. В случае

75757 0

Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.

В стенке пищеварительной трубки обычно различают четыре основных оболочки:
1) слизистая;
2) подслизистая;
3) мышечная;
4) серозная, что следует учитывать при наложении кишечного шва.

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву

1. Герметичность на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков.
2. Гемостатические свойства без значительного нарушения кровоснабжения линии кишечного шва.
3. Учет футлярного принципа строения стенок пищеварительного тракта.
4. Достижение необходимой прочности по линии соединения за счет включения в шов подслизистой оболочки, способствующее также быстрому срастанию краев слизистой оболочки.
5. Стремление к обеспечению заживления краев раны первичным натяжением.
6. Минимальное травмирование оболочек органов желудочно-кишечного тракта:
— отказ от сквозных обвивных швов;
— применение атравматических игл;
— ограничение использования зажимов и пинцетов при формировании соустья.
7. Предупреждение обширного краевого некроза оболочек полых органов.
8. Четкая адаптация одноименных слоев.
9. Учет возможности прорезывания швов внутрь просвета.
10. Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся материал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.

Свойства серозной оболочки

1. Соединенные поверхности серозной оболочки через 12 -14 ч прочно склеиваются между собой.
2. Через 24-48 ч серозные слои прочно срастаются.

Таким образом, наложение швов на серозную оболочку обеспечивает герметичность кишечного шва.

Для обеспечения герметичности частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины (шаг шва 2,5 мм);

В целях уменьшения травматического воздействия на серозную оболочку обязательно применение нитей небольшой толщины и постоянного диаметра (шелк, синтетические нити).

Гладкие мышцы придают эластичность линии швов, и поэтому захватывание мышечной оболочки является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва.

Соединение подслизистой оболочки обеспечивает механическую прочность шва, а также его хорошую васкуляризацию.

Скрепление краев слизистой оболочки важно для достижения следующих эффектов:
надежного гемостаза;
хорошей адаптации краев раны.

Через линию шва слизистой оболочки возможно распространение инфекции на всю толщу кишечной или желудочной стенки, а также в полость брюшины.

Подвижность внутреннего и наружного футляров пищеварительного канала

Для практической хирургии важен футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют:
наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;
внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.

Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.

1. При рассеченной стенке пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр — подслизистая и слизистая оболочки.

2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр — серозная и мышечная оболочки.

3. При ранении тонкой и толстой кишки оба футляра соче-танно расходятся приблизительно в равной степени.

Стенку пищевода следует прокалывать косо-латерально от серозной оболочки к слизистой.

Сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо-медиально от серозной к слизистой оболочке (если при обработке раны желудка избыток слизистой оболочки удаляется, то игла проводится сквозь его стенку перпендикулярно).

Толщу стенки тонкой и толстой кишки следует прошивать строго перпендикулярно.

При наложении сквозного шва расстояние между стежками должно быть не менее 3-4 мм (у пожилых людей до 5-7 мм). Уменьшение этого расстояния может вызвать ишемию краев раны. Увеличение шага шва свыше указанных пределов уменьшает прочностные и гемостатические свойства.

Виды кишечных швов

Кишечные швы подразделяются на ручные и механические.

Ручной кишечный шов может быть:
краевым, т. е. проходить через края рассеченных оболочек в различных сочетаниях;
«прикраевым», т. е. располагаться на некотором расстоянии от края раны;
комбинированным, сочетая в себе технику предыдущих вариантов.

Краевые швы

Краевые швы, в зависимости от количества оболочек стенки полого органа, захваченных в шов, могут быть однофутлярными и двухфутлярными.

К однофутлярным швам относятся:
серозно-мышечный шов с узлами на поверхности органа по Биру;
серозно-мышечный шов с узлами, направленными в сторону просвета органа, — шов Матешука.

К двухфутлярным швам относятся:
— серозно-мышечно-подслизистый шов по Пирогову;
— сквозной шов Жели.

Сквозные швы в свою очередь могут выполняться как в виде кругового узлового, так и непрерывного шва.

Непрерывный сквозной шов может выполняться в виде следующих вариантов:
—обвивной шов;
—матрацный шов:
—обвивной шов с захлестом (Ревердена);
—вворачивающий шов Шмидена.

«Прикраевые» швы

К «прикраевым» швам относятся:
двухстежковый серо-серозный (серозно-мышечный) узловой шов Ламбера;
— непрерывный объемный серозно-мышечный шов;
плоскостные серозно-мышечные швы: кисетный, полукисетный, П-образный, Z-образный.

Комбинированные швы

Комбинированные швы, как следует из названия, включают в свой состав различные сочетания элементов краевого и «при-краевого» швов:
— шов Черни: краевой серозно-мышечный + «прикраевой» серозно-мышечный;
— шов И. Д. Кирпатовского: краевой шов за подслизистую + краевой серозно-мышечный;
— шов Альберта: краевой сквозной шов Жели + «прикраевой» шов Ламбера;
— шов Тупе: краевой сквозной шов с узлами, обращенными в просвет кишки, + «прикраевой» шов Ламбера.

Кишечные швы подразделяются на две группы в зависимости от положения краев раны:
— инвертированные — занимают ведущее положение в технике наложения кишечного шва.
— эвертированные — мало разработаны и используются редко.

При этом после затягивания инвертированного шва сопоставляются серозные поверхности.
Особенностью эвертированных швов является соприкосновение поверхности слизистой.

Типы кишечных швов в зависимости от количества их рядов

В зависимости от количества рядов наложенных кишечных швов выделяют три их основных типа:
1. Однорядные швы (для их наложения применяется прецизионная хирургическая техника, операционный микроскоп и атравматические иглы).
2. Двухрядные швы (основной способ наложения швов на стенку пищевода, желудка и тонкой кишки).
Многорядные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).

Сравнительная оценка кишечных швов

1. Однорядный серо-серозный (серозно-мышечный) шов Ламбера
В 1826 г. А. Ламбер (A. Lembert) предложил сшивать края раны кишечной стенки, захватывая только серозную ее обо^ лочку двумя стежками (рис. 66).

Рис. 66. Серо-серозный двухстежковый шов Ламбера.

Для наложения прикраевого двухстежкового шва Ламбера необходимо вводить иглу на расстоянии 5-8 мм и выводить ее на 1 мм от края раны кишки; с другой стороны ткани захватывают в обратном порядке. Завязывание шва, наложенного по методике автора, приводит к тому, что поверхности серозной и края других оболочек хорошо прилегают друг к другу.

Для упрощения техники наложения этого шва обычно наряду с серозной оболочкой прокалывают и мышечный слой. Такие швы получили название «серозно-мышечные».

Несмотря на очевидное преимущество, шов Ламбера имеет и недостатки:
не обладает гемостатическими свойствами;
на первых порах непрочен;
не обеспечивает хорошей адаптации подслизистой и слизистой оболочек.

Прикраевой шов Ламбера используется только в комбинации с другими швами.

2. Краевые серозно-мышечные швы (однорядные и двухрядные)

А. Серозно-мышечный однорядный шов с узлами, обращенными в сторону слизистой оболочки (по В. П. Матешуку, 1945) (рис. 67), имеет следующие преимущества:
обладает хорошей механической прочностью;
обеспечивает полную адаптацию всех слоев кишечной стенки;
соответствует принципу футлярности строения кишечной стенки;
создает оптимальные условия для регенерации тканей;
предотвращает возможность возникновения «тканевого вала»;
препятствует сужению просвета полого органа;
исключает возможность образования обширного рубца после наложения соустья.

Рис. 67. Краевой серозно-мышечный шов Матешука.

К недостаткам этого вида кишечного шва относятся:
высокая проницаемость для микрофлоры;
выраженное инфицирование тканей вокруг раневых «ходов» в зоне шва из-за «фитильности» нитей.

Это обусловливает возможность получения неудовлетворительных результатов при наложении таких швов на стенку толстой кишки;
высокая степень вероятности заживления вторичным натяжением зоны отторжения нитей.

Б. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира с узлами на поверхности серозной оболочки (рис. 68) имеет те же преимущества, что и предыдущий вариант шва. Механические свойства анастомоза, адаптация слоев стенки полого органа и ее изменения в зоне шва одинаковы для обоих видов кишечного шва. Шов по Биру больше подходит для ушивания дефекта стенки тонкой кишки, чем шов В. П. Матешука.

Рис. 68. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира.

Однако этот вариант кишечного шва имеет следующие недостатки:
— недостаточные гемостатические свойства;
— относительная трудоемкость, связанная с необходимостью наложения частых стежков;
— сложность обеспечения полной адаптации слоев.

В. Теми же достоинствами и недостатками обладает двухрядный комбинированный узловой шов Черни , который состоит из двух рядов серозно-мышечных швов (рис. 69).

Рис. 69. Двухрядный комбинированный серозно-мышечный узловой шов Черни.

3. Серозно-мышечно-подслизистые краевые швы (одно- и двухрядные)

При наложении этих швов вместе с серозной и мышечной оболочками захватывают подслизистый слой.

К преимуществам однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва по способу Н. И. Пирогова (рис.70) относятся:
большая механическая прочность;
хорошая адаптация краев с сохранением футлярности строения и полным соприкосновением слизистого слоя;
полный гемостаз;
предотвращение образования «тканевого вала» и сужения соустья.

Рис. 70. Кишечный шов Пирогова.

Рис. 71. Кишечный шов Кирпатовского

Двухрядному серозно-мышечно-подслизистому шву в значительной мере присущи все положительные качества однорядного кишечного шва Н. И. Пирогова: хорошая адаптация слоев кишечной стенки, предотвращение ишемии краев раны кишки, формирование эластичного послеоперационного рубца. Однако его недостатки по сравнению с однорядным серозно- мышечно-подслизистым швов более выражены.

К ним относятся:
образование умеренно выраженного «тканевого вала» в зоне анастомоза, суживающего его просвет;
— повышенная ригидность линии швов;
проявление в полной мере «фитильных» свойств шовного материала;
— увеличение размеров послеоперационного рубца.

При наложении двухрядного серозно-мышечно-подслизистого шва несостоятельность анастомоза развивается в 6-8% случаев.

Одно- и двухрядные серозно-мышечно-подслизистые швы обладают значительно большей механической прочностью по сравнению с серозно-
мышечными швами. Существенным недостатком обоих видов швов является их относительно высокая проницаемость для микрофлоры.

Выполнение всех манипуляций, связанных с необходимостью захватывания в шов подслизистого слоя, производится с использованием микрохирургической техники.

4. Комбинированные двухрядные швы

Комбинированный двухрядный шов Альберта (Е. Albert) (инвертированный краевой через все слои + прикраевой серозно-мышечный шов (рис. 72) имеет следующие преимущества:
— надежность;
— относительную техническую простоту наложения;
— хороший гемостаз;
— удовлетворительную механическую прочность;
— герметичность;
— асептичность.

Рис. 72. Кишечный шов Альберта.

Однако у этого шва есть недостатки:
— возможность выраженного воспаления по линии шва;
— замедление процесса регенерации тканей с образованием массивного вала в зоне шва;
— вторичное заживление раны с формированием глубоких некрозов;
— пролабирование слизистой оболочки;
— вероятность развития спаечного процесса;
— большая степень инфицирования нитей при наложении сквозных швов.

Комбинированный двухрядный шов по способу Тупе (сквозной краевой шов через все оболочки с узлами, обращенными в просвет органа, + прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 73). Для выполнения вворачивающего шва через все оболочки по Тупе первый вкол иглы выполняют со стороны слизистой оболочки, выкол — на серозной оболочке; далее в обратном порядке: вкол через серозную, а выкол — через слизистую оболочку, и завязывают узел.

Рис. 73. Шов Тупе.

Предыдущую нить после завязывания узла не срезают, ее используют в качестве тяги-держалки.

Следующий шов накладывают, прошивая ткани обязательно над держалкой, иначе края кишки выворачиваются на поверхность.

Шов-держалку срезают и завязывают следующий шов, который играет роль очередного шва-держалки.

Комбинированный двухрядный шов Шмидена (краевой сквозной непрерывный вворачивающий + непрерывный прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 74) имеет все положительные свойства шва Альберта. Следует подчеркнуть незначительную трудоемкость и быстроту наложения этого
шва.

Рис. 74. Шов Шмидена

Недостатки шва Шмидена связаны с плохой адаптацией слоев кишечной стенки за счет гофрирования тканей.

Для правильного выполнения следует захватывать в шов небольшие участки кишечной стенки, иначе слизистая оболочка выворачивается на поверхность. Гофрирующие свойства шва Шмидена могут быть устранены за счет длительной тренировки, направленной на совершенствование индивидуальной техники кишечного шва.

Алгоритм этого шва следующий: каждый вкол иглы начинают по направлению от слизистой к серозной оболочке. При затягивании шва слизистая оболочка вворачивается в просвет кишки, а поверхности серозных оболочек плотно соприкасаются друг с другом.

5. Трехрядные швы

Трехрядный шов имеет варианты:
1. Первый ряд — краевой шов через все слои; второй ряд — серозно-мышечный шов; третий ряд — также серозно-мышечный шов.
2. Первый ряд накладывают кетгутом на края слизистой оболочки, последующие два ряда серозно-мышечных швов накладывают шелком.

Примером может служить наложение швов на слепую кишку при аппендэктомии. Шов первого ряда представляет собой кетгутовую лигатуру на основание культи отростка; второй ряд — серозно-мышечный кисетный шов на расстоянии 1,5 см от основания отростка на купол слепой кишки;
третий ряд — Z-образный серозно-мышечный шов.

К преимуществам многорядного кишечного шва относятся:
хорошая адаптация краев слизистой оболочки, обеспечивающая уменьшение инфицирования тканей в зоне шва;
достижение необходимой механической прочности анастомоза;
незначительная воспалительная реакция в зоне шва.

Однако у многорядного кишечного шва есть ряд недостатков:
значительная инфицированность нитей вследствие сообщения наружного и внутреннего футляров;
замедленные процессы регенерации в зоне сшитых тканей;
высокая степень вероятности развития спаечного процесса;
выраженные нарушения кровоснабжения вдоль линии шва.

Таким образом, многорядный кишечный шов с отдельным ушиванием слизистой оболочки обладает как преимуществами, так и очевидными недостатками.

По частоте прорезывания все кишечные швы можно разделить на три группы.

1. Швы, проходящие через слизистую оболочку (шов Шми-дена, шов Альберта). Прорезывание этих швов наблюдается наиболее часто и встречается постоянно.

2. Швы, не проходящие через все слои, но расположенные вблизи просвета полого органа (шов Матешука и шов Бира). Прорезывание этих швов также выражено, но носит менее постоянный характер.

3. Швы, не проходящие через слизистую оболочку и не соприкасающиеся непосредственно с просветом кишки (шов Ламбера). Прорезывание этих швов не столь выражено по сравнению с предыдущими.

Исключить прорезывание каких-либо швов, даже наружного ряда, не представляется возможным.

Любые кишечные швы могут прорезываться.

Непрерывные серозно-мышечные швы при прочих равных условиях прорезываются чаще, чем узловые.

Чем ближе к просвету кишечника расположена нить, тем чаще происходит отторжение швов.

Необходимо различать виды прорезывания швов.

1. Механическое прорезывание шовной нити.
2. Вовлечение швов в зону циркулярного некроза и прорезывание их вместе с отторгающимися некротическими тканями.
3. Прорезывание швов в результате местной реакции окружающих нить тканей.

На характер заживления разрезов пищеварительного тракта большое влияние оказывают основные моменты, связанные прямо или косвенно с методикой наложения шва:
1. Травматичность шва: чем больше повреждение, тем сильнее выражена местная воспалительная реакция в зоне анастомоза, тем более неблагоприятные условия для заживления первичным натяжением.
2. Плотное соприкосновение всех слоев стенки в зоне кишечного шва: при отсутствии адаптации каких-либо слоев меньше шансов на полноценное заживление раны.
3. Объем некротического субстрата: чем обширнее некроз, тем больше омертвение тканей по линии соустья.
4. Наличие микробной флоры в просвете пищеварительного канала и асептичность при наложении шва.
5. Местные сосудистые расстройства, связанные с ущемлением тканей наложенными на края раны швами.

При наложении кишечного шва следует исключить применение:
кишечных жомов с грубыми насечками;
хирургических пинцетов;
шипковых захватов стенки полого органа анатомическим пинцетом.

Вдоль линии кишечного шва должно быть полноценное кровоснабжение. Кроме того, необходимо учитывать особенности строения кровеносных сосудов сшиваемых органов.

Современные рассасывающиеся материалы для наложения кишечных швов

1. Применение современных рассасывающихся нитей исключает их прорезывание и связанные с ним отрицательные явления.
2. Рассасывающиеся нити механически удерживают края соустья приблизительно в течение того же времени, что и не-рассасывающиеся материалы.
3. Рассасывающиеся материалы мало гигроскопичны и способствуют предотвращению «фитильного» эффекта.

Использование непрерывных шелковых швов, независимо от того, в качестве внутреннего или наружного ряда они накладываются, нецелесообразно.

Таким образом, важнейшим условием для достижения оптимальных результатов при наложении кишечного шва является соблюдение биологических законов срастания тканей. Уменьшение рядности и применение труднодоступных шовных материалов не должно быть самоцелью.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова